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jueves, febrero 4

Ordenan a obra social pagar tratamiento sin cobertura

La Justicia federal le exigió a la entidad cubrir todos los costos de un tratamiento contra la obesidad. Consideró que esa afección es una enfermedad.
28 DIC 2007 | Abogacía


Los jueces tomaron esta determinación en la causa “C.M.J. c/ UPCN s/ acción de amparo”.
En esa causa un afiliado promovió una acción de amparo contra la UPCN a fin de que se deje sin efecto una decisión que le denegó la realización de una cirugía bariátrica por considerar que no se encuentra incluida "dentro del Programa Médico Asistencial presentado por esa obra social.
Los jueces consideraron que la Corte tiene dicho que "el derecho a la vida es el primer derecho natural de la persona humana preexistente a toda legislación positiva que resulta garantizado por la Constitución Nacional”.
Los magistrados también ponderaron que la enfermedad registraba una evolución de ocho años con fracaso de los tratamientos intentados y que la dolencia tiene un "alto índice de mortalidad”.
Por eso concluyeron que el "Programa Médico Obligatorio", a cuyo cumplimiento se halla sujeto la obra social, constituye un piso básico de prestaciones; es mutable y se nutre de las nuevas técnicas y tiene un fin integral que supera el mero sufragio económico de la práctica médica”.
Además, enfatizaron que la Corte Suprema de Justicia de la Nación
había decidido que, en situaciones excepcionales, el Programa Médico Obligatorio resultaba insuficiente para conferir la protección constitucional que el derecho a la salud requiere.
Por último, indicaron que “la gravedad de la dolencia acreditada en la causa revela que la negativa a cubrir los gastos de la intervención quirúrgica prescripta la deja en situación de desamparo y ello lesiona los derechos constitucionales cuya tutela demanda”.
El fallo completo "CMJ c/ UPCN s/ amparo

En la ciudad de La Plata, a los 4 días del mes de diciembre del año dos mil siete, reunidos en Acuerdo los señores Jueces que integran la Sala Tercera de esta Cámara Federal de Apelaciones de La Plata, toman en consideración el expediente n° 14.876/07 caratulado: "C., M. J. c/U.P.C.N. s/acción de amparo", procedente del Juzgado Federal de Primera Instancia de la ciudad de Junín. Practicado el pertinente sorteo el orden de votación resultó: doctores Carlos Alberto Vallefín, Antonio Pacilio y Carlos Alberto Nogueira.//-
El doctor Vallefín dijo:
I. Antecedentes.-
1. C. promovió una acción de amparo contra la Obra Social de la Unión del Personal Civil de la Nación a fin de que se deje sin efecto la decisión que le denegó una prestación médica -la realización de una cirugía bariátrica- por considerar que no se encuentra incluida "dentro del Programa Médico Asistencial presentado por Unión Personal ante la Superintendencia de Servicios de Salud de la Nación".-
Dijo que "cuento con 23 años de edad, mi peso aproximado es de 112 kilogramos y pese a mi juventud padezco obesidad mórbida de más de 8 años de evolución con IMC (índice de masa corporal)) 43, P=112 (peso), T (talla) 1,61;; arrojando como consecuencia de ello HTA que requiere tratamiento con polifarmacia".-
"El IMC -continuó- es una herramienta útil para tener una idea orientadora sobre nuestro estado actual entre dos extremos: la delgadez y la obesidad, con relación a un punto medio saludable o normalidad. Dicho índice es el resultado del cociente del peso sobre la talla al cuadrado. Su interpretación es: 18,4 o menos delgadez; de 18,5 a 24,9 saludable; de 25 a 29,9 exceso de peso; de 30 a 34,9 obesidad grado I; de 35 a 39,9 obesidad grado II y más de 40 obesidad grado III". "Es decir, atento los parámetros mencionados supra, poseo un IMC de 43 (cf. certificación médica acompañada), por lo que padezco Obesidad Mórbida Grado III".-
Señaló también que como "consecuencia directa de mi enfermedad padezco HTA (hipertensión arterial) en tratamiento polifarmacia, dermatitis de pliegos a repetición, artrosis de rodilla y lumbociatalgia que dificultan mi desenvolvimiento laboral, estudiantil, afectando además mi vida privada de relación. A su vez sufro a raíz de mi hiperobesidad, insulino resistencia lo que sumado a mis antecedentes familiares de diabetes aumenta el riesgo de padecer la enfermedad antes señalada".-
Dijo que efectuó todas las gestiones ante la demandada que le denegó la cobertura de la cirugía bariátrica que le fue prescripta por su médico especialista. Expresó también que carece de recursos económicos para solventarla y que su derecho a la salud está siendo vulnerado por la conducta arbitraria de la demandada.-
2. La demandada respondió extemporáneamente el informe circunstanciado que le fue requerido. La causa se abrió a prueba y el a quo dictó sentencia rechazando la demanda.-
El único fundamento empleado para hacerlo surge del considerando V de la sentencia...: "Que confrontadas las constancias de la causa, no () se encuentra suficientemente probado en autos la existencia de la operación bariátrica pretendida como única posibilidad para enfrentar la enfermedad que la aqueja. Por el contrario, de la lectura del informe médico pericial surge con claridad meridiana la característica de 'alternativa' frente al fracaso de las terapias convencionales".-
3. La actora dedujo recurso de apelación que fue concedido.... Sostuvo que la interpretación del dictamen pericial es absurda y distorsiona el sentido que le asignó el perito médico. Si "la perito hubiera advertido otras alternativas conjuntamente con la cirugía bariátrica se supone -dijo- con arreglo a la lógica más elemental, que la hubiera propuesto" lo que no surge de ninguna manera del referido dictamen. Consecuentemente, solicitó la revocación de la sentencia.-
II. Consideración de los agravios.-
1. Admisibilidad de la acción de amparo. El derecho a la salud.-
1.1. Debe señalarse en este punto que no existen impugnaciones respecto de la admisibilidad de la vía intentada por la parte actora. Pero aún si se entendiese que este tribunal debe proceder a examinar la cuestión de oficio, cabe recordar que la Corte Suprema ha resuelto que "el amparo es el procedimiento judicial más simple y breve para tutelar real y verdaderamente los derechos consagrados en la Ley Fundamental. En este sentido, la Corte ha dicho reiteradamente que tiene por objeto una efectiva protección de derechos (Fallos: 321:2823) y ha explicitado la imprescindible necesidad de ejercer esa vía excepcional para la salvaguarda del derecho fundamental de la vida y de la salud (Fallos: 325:292 y sus citas)".-
1.2. En efecto, en el último precedente citado -reiterado, también, en el caso de "Fallos" 329:2552- la Corte ha dicho que "...el derecho a la vida es el primer derecho natural de la persona humana preexistente a toda legislación positiva que resulta garantizado por la Constitución Nacional (Fallos: 302:1284; 310:112; 323:1339)".-
Asimismo, ha entendido que "la vida de los individuos y su protección --en especial el derecho a la salud-- constituyen un bien fundamental en sí mismo, que, a su vez, resulta imprescindible para el ejercicio de la autonomía personal. El derecho a la vida, más que un derecho no enumerado en los términos del art. 33 de la Ley Fundamental, es un derecho implícito, ya que el ejercicio de los derechos reconocidos expresamente requiere necesariamente de él y, a su vez, el derecho a la salud --especialmente cuando se trata de enfermedades graves-- está íntimamente relacionado con el primero y con el principio de autonomía personal, toda vez que un individuo gravemente enfermo no está en condiciones de optar libremente por su propio plan de vida. A mayor abundamiento, sostuvo también que el derecho a la salud, desde el punto de vista normativo, está reconocido en los tratados internacionales con rango constitucional (art. 75, inc. 22) entre ellos, el art. 12 inc. c del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales; inc. 1 arts. 4 y 5 de la Convención sobre Derechos Humanos --Pacto de San José de Costa Rica-- e inc. 1 del art. 6 del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos, extensivo no solo a la salud individual sino también a la salud colectiva (conf. Fallos: 323:1339)".-
2. La denegación de la cirugía bariátrica afecta el derecho a la salud.-
2.1. Despejadas eventuales observaciones de orden formal respecto de la acción promovida y destacado el marco constitucional del derecho a la salud según la jurisprudencia de la Corte Suprema y el derecho internacional de los derechos humanos, corresponde examinar si la conducta de la obra social demandada vulnera o no en los términos del artículo 43 de la Constitución Nacional los derechos de la demandante.-
2.2. La Obra Social de la Unión del Personal Civil de la Nación es uno de los agentes del seguro de salud comprendido en el artículo 1 de la ley 23.660 y como tal está sujeto al cumplimiento del denominado "Programa Médico Obligatorio". Éste, en lo que aquí interesa, se encuentra organizado por la Resolución 939/2000 del Ministerio de Salud y la subsiguiente Resolución 201/2002 del mismo organismo.-
La demandada sostiene su negativa a cubrir los costos de la prestación reclamada en que la práctica no se halla incluida en el referido programa. Ello -a su juicio- es suficiente para eludir el pago de la cirugía que motiva esta acción. Pero -como se verá- las razones que siguen autorizan a sostener lo contrario.-
2.3. El Estado Nacional ha definido el "Programa Médico Obligatorio" señalando que constituye "un conjunto de servicios de carácter obligatorio como piso prestacional por debajo del cual ninguna persona debería ubicarse en ningún contexto" (considerando 3º de la Resolución 939/2000, énfasis añadido). Destaca, además que "debe quedar garantizado el mecanismo para la actualización del Programa Médico Obligatorio en virtud del carácter dinámico del conocimiento científico, estableciendo una metodología de análisis para la incorporación de tecnologías que asegure la probada eficacia de todo procedimiento diagnóstico o terapéutico a financiar por la Seguridad Social" (considerando 8º de la Resolución 939/2000, énfasis agregado). Y, por último, que "los Agentes del Seguro son responsables de la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud de sus beneficiarios y no meros financiadores de las prestaciones" (considerando 9º de la Resolución 939/2000, énfasis añadido).-
De este modo el propio Estado Nacional ha caracterizado el programa implementado: a) constituye un piso básico de prestaciones; b) es mutable y se nutre de las nuevas técnicas y c) tiene un fin integral que supera el mero sufragio económico de la práctica médica.-
2.4. Bajo estas pautas las circunstancias comprobadas de la causa que más abajo se detallarán justifican extender la cobertura más allá del "Programa Médico Obligatorio". Esta conclusión, es decir, la de proteger con mayor amplitud ha sido reconocida, con carácter excepcional, por la jurisprudencia de la Corte Suprema. En efecto, en el caso de "Fallos" 326:4931, "Asociación de Esclerosis Múltiple de Salta", consideró inconstitucional la modificación introducida al "Programa Médico Obligatorio" que redujo a porcentajes menores la cobertura del ciento por ciento que hasta entonces ofrecía. Y en el precedente de "Fallos" 329:1638, "Reynoso, Nilda Noemí" extendió a un ciento por ciento la prestación que el citado plan imponía en un cuarenta por ciento.-
Es decir, la validez constitucional del programa está sujeta a que las prácticas allí previstas -aunque reservadas en su diseño y extensión a los otros poderes del Estado y no al judicial- otorguen una efectiva protección del derecho a la salud.-
2.5. La actora, una estudiante de veinticuatro años a la fecha, se encuentra afiliada a la obra social demandada, en su condición de hija del señor.... Éste percibe mensualmente la suma de 1.102 pesos.-
No se discute que tiene un peso aproximado de 112 kilogramos y que padece de obesidad con una evolución de ocho años. Su médica -especialista en nutrición- expresó que existía "riesgo de vida" y que "ante el fracaso reiterado de múltiples intentos de tratamiento médico convencional se indica cirugía bariátrica con colocación de banda gástrica ajustable".-
El informe pericial efectuado en la causa -por cierto, infrecuente, en una acción de esta naturaleza- expresa que: a) la actora padece de hipotiroidismo y tiroiditis de Hashimoto y obesidad mórbida (BMI: 44,0); b) al examen físico presenta signos de hiperinsulinemia: acantosis nigricans en dorso de cuello, distribución grasa en el centro abdominal con una circunferencia de cintura de 116 centímetros; c) desde el año 2004 sufre un síndrome metabólico con insulino resistencia que arroja un valor HOMA de 3,44; d) pese a varios intentos de planes alimentarios se constata actualmente el fracaso terapéutico, incrementando aún más su peso, situación ésta que aumenta los riesgos de enfermedad cardio metabólica en forma potencial "con un alto índice de morbimortalidad" y e) por lo expuesto, "se sugiere cirugía bariátrica como otra alternativa terapéutica".-
2.5.1. Destaco en este punto que la interpretación del a quo del informe pericial es extremadamente ritual. Dijo en el considerando V: "...confrontadas las constancias de la causa, no se encuentra suficientemente probado en autos la existencia de la operación bariátrica pretendida como única posibilidad para enfrentar la enfermedad que la aqueja. Por el contrario, de la lectura del informe médico pericial surge con claridad meridiana la característica de alternativa frente al fracaso de las terapias convencionales".-
Pero el a quo omite considerar que la prueba incorporada da cuenta del "fracaso reiterado de múltiples intentos de tratamiento médico convencional".... En otros términos, las alternativas existentes fueron largamente recorridas por la actora y la única subsistente -a juicio de los médicos- es la cirugía bariátrica.-
2.6. Consideraciones adicionales me persuaden, también, respecto de la legitimidad del reclamo.-
La enfermedad de la actora lleva ocho años de evolución y durante ese tiempo -como se dijo- ha transitado tratamientos alternativos que han fracasado. La actora no reclama una protección judicial sumarísima para remediar un problema estético sino que lo hace para enfrentar, quirúrgicamente, una enfermedad que le provoca severos trastornos y la puede llevar a la muerte.-
2.6.1. El índice de masa corporal -BMI, Body Mass Index su sigla en inglés- supera los cuarenta puntos y la coloca en el más alto grado de la escala: la obesidad mórbida. No requiere mayores consideraciones destacar que la obesidad constituye una enfermedad y que a ella, con frecuencia, van asociados episodios de discriminación, sociales y laborales (una síntesis de la situación en los Estados Unidos de América, puede verse en el trabajo de Jennifer Staman, "Obesity Discrimination and the Americans with Disabilities Act", Congressional Research Service, 2007 y el análisis de unas de las sentencias en la materia en el ensayo de William C. Taussig, "Weighing in Against Obesity Discrimination: Cook v. Rhode Island, Departament of Mental Health, Retardation, and Hospitals and the Recognition of Obesity as a Disability under the Rehabilitation Act and the Americans with Disabilities Act" en "Boston College Law Review", volumen 35, p. 927).-
La Organización Mundial de la Salud define a la obesidad y al sobrepeso como una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud. El índice de masa corporal (IMC) --el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la talla en metros (kg/m2)-- es una indicación simple de la relación entre el peso y la talla que se utiliza frecuentemente para identificar el sobrepeso y la obesidad en los adultos, tanto a nivel individual como poblacional. Existe sobrepeso -indica el citado organismo internacional- con un IMC igual o superior a 25 y obesidad con un IMC igual o superior a 30.-
La cirugía bariátrica no ha sido solicitada por la actora ni es sugerida o impuesta por este Tribunal. Ha sido prescripta por su médico y ratificada por el informe pericial agregado en el expediente. Esta técnica si bien difundida en el país recientemente cuenta con un sostenido desarrollo en otras regiones como enseñan muchas instituciones especializadas ("International Federation for the Surgery of Obesity", "European Association for Study of Obesity", "American Society for Metabolic and Bariatric Surgery", entre otras) y la necesidad de aplicarla se halla avalada en el sub judice por una doble prescripción médica.-
III. Conclusión.-
Las consideraciones precedentes permiten sostener las siguientes conclusiones: a) la actora sufre obesidad mórbida grado III; b) la enfermedad registra una evolución de ocho años con fracaso de los tratamientos intentados; c) la enfermedad tiene un "alto índice de morbimortalidad"; d) su médico personal y el informe pericial aconsejan la realización de una cirugía bariátrica; e) el "Programa Médico Obligatorio" -a cuyo cumplimiento se halla sujeto la obra social demandada- constituye un piso básico de prestaciones; es mutable y se nutre de las nuevas técnicas y tiene un fin integral que supera el mero sufragio económico de la práctica médica; f) la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha decidido que, en situaciones excepcionales, dicho programa puede resultar insuficiente para conferir la protección constitucional que el derecho a la salud requiere;; g) la gravedad de la dolencia acreditada en la causa revela que la negativa a cubrir los gastos de la intervención quirúrgica prescripta la deja en situación de desamparo y ello lesiona los derechos constitucionales cuya tutela demanda y h) se encuentran reunidos los requisitos exigidos por el art. 43 de la Constitución Nacional y 1 de la ley 16.986 para la procedencia de la acción promovida.-
En estas condiciones corresponde revocar la decisión apelada y, consecuentemente, hacer lugar a la acción de amparo promovida y ordenar a la Obra Social de la Unión del Personal Civil de la Nación a cubrir los gastos que demande la realización de la cirugía bariátrica de la afiliada M. J. C.. Con costas en virtud del principio objetivo de la derrota.-
Así lo voto.-
Los doctores Pacilio y Nogueira dijeron:
Que adhieren al voto precedente.-
Con lo que terminó el acto firmando los señores Jueces intervinientes y la Secretaria autorizante.-
FDO: Carlos Alberto Nogueira - Carlos Alberto Vallefín - Antonio Pacilio
Concepción Di Piazza de fortín - Secretaria.-
La Plata, 4 de diciembre de 2007.-
Y VISTOS:
POR TANTO, En mérito a lo que resulta del Acuerdo cuya copia autenticada antecede, SE RESUELVE: Revocar la decisión apelada y, consecuentemente, hacer lugar a la acción de amparo promovida y ordenar a la Obra Social de la Unión del Personal Civil de la Nación a cubrir los gastos que demande la realización de la cirugía bariátrica de la afiliada.... Con costas en virtud del principio objetivo de la derrota.-
Regístrese, notifíquese y devuélvase.//-
FDO: Carlos Alberto Nogueira - Carlos Alberto Vallefín - Antonio Pacilio
Concepción Di Piazza de Fortín - Secretaria

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